Hur vet man om psykoterapin hjälper?

Tillbaka till första sidan		Lördag 23 november 2002
Lördag 23 november 2002

Tillbaka till första sidan

Publicerad 3 juni 2002 20:21

Del 5
Psykoterapi har en allmän, positiv effekt. Men det handlar ofta mer om att patienterna får prata av sig än om tekniken, enligt forskningen. I dag intervjuas Johan Blomberg, som gjort en studie om psykoanalytisk terapi, och Kenneth Nilsson, som arbetar med kognitiv beteendeterapi.

Hur vet man om psykoterapin hjälper?

Läs mer

•	Ifrågasatta teorier bakom den vanligaste terapin

•	Drabbande insikter

•	Målet är att livet ska levas

•	Vad fungerar - och för vem?

•	Bit för bit försvinner tvånget

Den första analyssoffan. Sigmund Freud grundade psykoanalysen, som haft ett starkt inflytande på psykiatrin och psykologin i många länder. Divanen finns på Freudmuseet
i London.
Förstora bilden

Långvarig, psykoanalytisk behandling är värt mödan för patienterna. Det menar psykologen Johan Blomberg, som i sin doktorsavhandling jämfört psykoanalys och psykoanalytiskt orienterad psykoterapi.

- Det är big news, det som kommer fram där, säger Johan Blomberg. Vi visar på storapositiva effekter, och de som gått i psykoanalys mådde dessutom allt bättre under åren efter avslutad behandling. Många vet redan det här utifrån klinisk erfarenhet, men det har inte varit accepterat i forskarsamhället.

De flesta patienterna i studien gick i psykoterapi två gånger i veckan, medan en mindre grupp gick i analys fyra gånger i veckan. Behandlingarna var i genomsnitt omkring fyra år långa. Det fanns en del olikheter mellan grupperna: de som gick i analys var äldre, hade mer utbildning och var oftare män. Genomsnittligt mådde båda patientgrupperna bättre efter behandlingen, men effekterna var större efter psykoanalys.

Det fanns också viktiga skillnader som tycks handla om terapeuternas/analytikernas "stil", säger Johan Blomberg.

- Alla terapeuter i studien sa att de var psykoanalytiskt skolade. Men vi såg två olika attityder. Dels en klassiskt psykoanalytisk, "återhållen" attityd, där terapeuten håller sig helt neutral och arbetar med att tolka patienten i stället för att vara stödjande och "vänlig". Dels en mer öppen hållning, där terapeuten är mer aktivt stödjande och varm. De mer öppna terapeuterna fick bättre resultat, framför allt bland patienter som gått i psykoterapi - men även hos dem som gått i analys sågs en viss sådan skillnad.

Johan Blombergs tolkning av detta är att det finns en grupp psykoterapeuter som har dåligt självförtroende, är stela och rigida och vill tillämpa det "strikta analytiska förhållningssätt" de lärt sig i sin psykoanalytiskt grundade utbildning. De försöker dra bort sin egen person från terapiarbetet och ersätta det med teknik.

- Då blir terapin ett spel i stället för ett möte mellan två människor. Ett av de viktigaste instrumenten en psykoterapeut har är den egna personligheten. Tekniken måste vara integrerad i terapeutens personlighet.

Att varma och stödjande terapeuter får bättre resultat stämmer också med det psykoterapiforskningen i stort tyder på: det är framför allt det mänskliga stödet, att få tala ut och bli förstådd, som har effekt.

- Ja, så kan man förstås tolka det. Nästan alla terapiformer har gemensamma element av mänsklig värme och förståelse, det är det som forskningen fångar. Men jag tror också att mätmetoderna i dag är för primitiva, i framtiden kommer man att hitta mer sofistikerade sätt att mäta effekter och då kommer man att se mer specifika skillnader. När man talar om att bli "bättre" kan det handla om en massa olika saker. Det kan innebära en personlig förändring. Det är viktigt att gå vidare och hitta forskning som kan mäta sådant.

Metodik i studien har kritiserats utifrån kriterier för "evidensbaserad behandling". Bland annat har patienterna inte slumpats till de olika behandlingsformerna som jämförs, utan själva valt det de tror på.

- Visst, men det är ju en del av själva behandlingen, och det är en av de främsta poängerna med studien - det är riktiga patienter, som själva valt sin behandling, det är dem och inga andra resultaten gäller. Som jag ser det har man okritiskt anammat ett synsätt på psykoterapiforskning när det gäller evidens. I samband med studien gjorde jag intervjuer där en del patienter kunde berätta om sin förändringsprocess - det är evidens för mig.

Den typ av forskningsmetodik som anses vetenskaplig i dag snedvrider systematiskt resultaten till förmån för andra typer av psykoterapi, som KBT, kognitiv beteendeterapi, anser Johan Blomberg. Forskningen mäter symtom men missar andra effekter, och uppföljningstiderna är för korta.

Enligt honom är de goda resultaten av KBT från forskningen inte självklart överförbara till verkligheten, eftersom kriterierna för att få delta i studierna många gånger är så snäva att de stämmer dåligt med verklighetens patienter.

- Det är bra att båda typerna av terapier finns, man ska ha ett kritiskt förhållningssätt till båda när det gäller behandling och forskning. Det finns psykoanaytiskt inriktade terapeuter som är ointresserade av behandlingsforskning, det tycker jag är fel. Man ska inte vara rädd för forskning, men metoderna måste utvecklas.

Kognitiv beteendeterapi kritiseras ibland för att "bara behandla symtomen". Men användningen av begreppet symtom i de här sammanhangen är ofta förvirrande, tycker Kenneth Nilsson, psykolog och beteendeterapeut som jobbar med barn, ungdomar och vuxna.

- Det händer att man talar om symtomlindring i nedsättande bemärkelse när det gäller KBT. Ungefär som att någon skulle veta vad orsaken till problemen "egentligen" är. Ofta är den underförstådda meningen då att det finns orsaker enligt de psykodynamiska teorierna, som olösta konflikter i barndomen.

Men psykiska störningar och problem har ofta många och olika orsaker, säger Kenneth Nilsson. I kognitiv beteendeterapi försöker man hitta det som är praktiskt möjligt att påverka. Det som vissa tycker är "ytligt" eller "bara symtom" kan för patienterna vara precis det som de behöver hjälp med.

- Ibland hör man att kognitiv beteendeterapi inte skulle passa för djupgående och komplicerade problem. Men man behöver inte sätta sig in i metoden särskilt mycket för att inse att det snarare är tvärtom. Man arbetar till exempel med personer med borderlinestörning, och med patienter med ångeststörningar som kan innebära att de isolerat sig under många år.

I diskussionen kring psykodynamiska teorier och kognitiv beteendeterapi glömmer man lätt bort att även terapeuter som jobbar med KBT träffar patienter och har klinisk erfarenhet, menar Kenneth Nilsson. Den praktiska erfarenhet av terapiprocesser som psykodynamiska terapeuter ser som en viktig kunskapskälla, har KBT-terapeuter också.

Men inom kognitiv beteendeterapi är man noga med att också följa upp och utvärdera resultaten, säger han, och i det ingår även att man frågar patienterna vad de tycker om behandlingen. På så sätt blir metoderna ständigt granskade.

- Jag tycker det är en styrka att man utvärderar sina metoder. Utvärdering är ett rimligt krav när det gäller terapeuter och terapimetoder. Vi utsätter oss för risken att det framgår att patienterna inte tycker att det är bra, och för att resultaten ska visa att metoderna är dåliga. Det innebär att vi tvingas att anpassa oss efter verkligheten och ompröva hela tiden. KBT är en metod som utvecklas kontinuerligt. Gamla, sämre metoder sållas bort, nya utvecklas, förfinas och prövas systematiskt.

För KBT-terapeuter är det välkänt sedan länge att kognitiv beteendeterapi fungerar i den kliniska vardagen, enligt Kenneth Nilsson. Vetenskaplig forskning är ett pågående arbete och ingenting som är "färdigt" en gång för alla. Hela tiden lär man sig mer. När man provar behandlingsmetoder använder man sig först av strikta kriterier för att kunna värdera effekterna. Psykologin skiljer sig inte där från annan vetenskap, anser han.

- På det viset vet man vilka patienter man uttalar sig om när man bedömer behandling. Ingen vettig terapeut borde uttala sig generellt om alla patienter. Olika metoder används för olika personer. I klinisk verklighet tar man naturligtvis hänsyn till människors olikheter. Och genomgångar av forskning där man prövat KBT visar dessutom att många patienter faktiskt har flera olika störningar samtidigt och liknar "verkliga" patienter.

Ibland hör man att man inom kognitiv beteendeterapi har en "mekanisk" syn på människors psykiska problem.

- Det beror antagligen på att terminologin är aningen mekanisk, säger Kenneth Nilsson. Men det gäller att inte blanda ihop begreppen som används med verklighetens terapi. Det är intressant att i studier där man velat undersöka hur empatiska olika terapeuter är, så anser patienterna att KBT-terapeuter är lika empatiska som andra, eller mer empatiska.

Tillbaka till första sidan