När ska nedstämdhet och melankoli kallas för depression? Eller oro för ångest? När ska man anse att depressionen eller ångesten har en sådan karaktär och intensitet att den ska behandlas? Och när ska den behandlas psykologiskt och när ska man ge mediciner.

Nyligen fick jag en liten patientbroschyr från ett läkemedelsbolag. Ångestsjukdomen, läser jag, lider den av som har minst tre av sex symtom: rastlöshet, koncentrationssvårigheter, lätt uttröttbarhet och oro, irritabilitet, dålig sömn eller trötta och spända muskler.

Ja, den sjukan känner vi nog igen lite till mans. (Företaget har dock glömt ett ytterligare diagnoskrav som i hög grad minskar allmängiltigheten: man ska i minst sex månader ha haft svårkontrollerade besvär under flertalet av dessa dagar.) Så läser man att sjukdomen beror på obalans i hjärnans signalsystem. Som behandling anges medicinen X som just har förmågan att påverka de två signalsystem som är i obalans. Psykoterapi nämns också men effekten förefaller osäker.

Broschyren är, som allt reklammaterial, skriven för att stimulera försäljningen av läkemedlet. Den har inte några påfallande faktafel. Ändå är den vilseledande. Problemet är vad den utesluter, vad den betonar och vad den tonar ner.

En nyutkommen bok av neuropsykologen och emeritusprofessorn vid universitetet i Michigan, Elliot S Valenstein heter "Blaming the brain". Titeln anspelar på "blaiming the mother", tendensen att ge modern skulden för barnets psykiska sjukdom, vilket var ganska vanligt vid slutet av förra seklet. I dag, menar författaren, är psykiatrin lika ensidig om än åt andra hållet: roten till psykisk sjukdom är att hjärnan fungerar felaktigt. Hans bok skildrar hur dagens biologiska tänkande om depression, ångest och schizofreni vuxit fram. Dessa hypoteser har fått en status av etablerade teorier som de inte förtjänar.

Det är förvisso ett faktum att vissa deprimerade och ångestdrivna personer framgångsrikt kan behandlas med mediciner som ökar neuroreceptorers förmåga att tillgodogöra sig signalsubstanser. Detta säger emellertid inte att det var obalansen i hjärnans signalsystem som orsakade deras depression. Hos många schizofrena patienter minskar psykossymtomen efter behandling med ett medel som hämmar upptaget av signalsubstansen dopamin. Därför trodde man länge att det var hyperaktivitet i hjärnans dopaminreceptorsystem som orsakade sjukdomen. Så är det inte, det vet vi i dag.

Inte heller kan ångesttillstånd förklaras av störningar i de receptorer där Valium eller Sobril verkar. Det handlar till största delen om en komplex samverkan mellan en okänd biologisk disposition och psykologiska och sociala mekanismer, men de senare är svårare att bevisa med experimentell metodik. Att en mängd paraplyer slås upp när regnet faller betyder inte att paraplyerna orsakar regnet, framhåller Valenstein. Är receptorernas över- eller underfunktion en paraplyfunktion som ursprungligen har ett skyddssyfte? Han menar att vi faktiskt inte vet något om den djupare bakgrunden till vare sig ångesttillstånd, depressioner eller schizofreni.

Vi vet heller inte mycket om vi framgent förändrar receptorstrukturen med vår behandling. Receptorer som bromsas eller stimuleras på kemisk väg vidtar med automatik uppåt- eller neråtreglerande strategier. Schizofrena som får neuroleptika ökar de dopaminreceptorer som man ville dämpa. Motsvarande gäller för patienter som behandlas för ångest med bensodiazepiner. Vi vet alltså inte i vilken grad personer som behandlas länge med antidepressiva medel blir beroende av att fortsätta medicinera, därför att deras naturliga återupptagsförmåga av signalämnet hämmats av behandlingen.

1990-talet proklamerades som hjärnans årtionde. Det gjordes många innovationer, framför allt utvecklades metoder att undersöka hjärnans funktionella anatomi och fysiologi. Trots detta har vår förståelse av psykiska sjukdomar inte ökat nämnvärt. En av orsakerna, menar Valenstein, är att man betraktar hjärnans funktioner alltför reduktionistiskt. Många tar för givet att själen inte existerar utan hjärnan. Men är det lika självklart att hjärnan faktiskt inte fungerar utan psyket? Medvetandet är, kan man säga, hjärnans varseblivningssystem.

Det ska styra och säkra samverkan med omvärlden och planera för framtiden. I hjärnan finns alltså en särskild funktion som gör organismen medveten om sig själv. I denna psykiska apparat är våra minnen och erfarenheter invävda med känslor som tolkar det våra sinnesorgan talar om för oss. Tolkningarna är beroende av hur våra tidiga erfarenheter bearbetats och ger oss handlingsstrategier som kan vara mer eller mindre överlevnadsanpassade.

Väsentliga händelser sätter i gång genomgripande omställningar i vår organism. Ett dödsfall, en kränkning eller ett hot förändrar både vår livsupplevelse och vår fysiologi. Vi återhämtar oss vanligen, men är aningen förändrade efteråt. I dag vet vi att det psykosociala sammanhanget också påverkar den fysiska strukturen i hjärnan. Musungar som växer upp under torftiga och ostimulerande förhållanden utvecklar färre förgreningar i vissa nervceller. Stress ger hos människor förändringar i vissa nervkärnor som har med dopaminfunktioner att göra. (Det ökar förståelsen för långvarigheten vid många så kallade posttraumatiska stresstillstånd, exempelvis efter krigs- eller tortyrupplevelser.)

Denna forskning utvecklas nu i snabb takt, men det är för tidigt att dra långtgående slutsatser utom denna att hjärnan ingalunda är det överordnade och självständiga organ som vi lärde oss fram till för några decennier sedan. I likhet med muskulaturen påverkas den av aktivitet eller brist på aktivitet. Därför är analogin till datorer vilseledande. Hårdvaran förändras inte av inflödet, men det gör hjärnans neurobiologi.

Att tro att komplexa psykiska störnings- eller sjukdomstillstånd ska kunna förklaras av exempelvis avsaknaden av en eller några gener, är för Valenstein en lika naiv som farlig reduktionism. Genernas inflytande ligger på en alltför låg molekylär nivå för att förklara personlighetens oerhörda komplexitet. Men det finns, som han säger, en hunger efter förklaring till psykisk sjukdom - hur inadekvat den förklaringen än må vara! En predisposition som vi kan ana i biologiska avvikelser i hjärnan är inte samma sak som en orsak. Många kan vara predisponerade men färre blir sjuka.

1900-talets ensidigt psykologiserande tänkande har länge bromsat en integrativ syn på dialektiken mellan kropp och psyke. Omkring mitten av seklet uppfanns prototyper för nästan alla dagens viktiga psykoaktiva läkemedel. (Sedan har variationer kommit men egentligen inga större innovationer.) På ett par decennier förändrade dessa upptäckter tänkandet om orsaker till psykiska sjukdomar. Pendeln slog över åt andra hållet. Varför kunde inte psykiatrin hitta en balans? Varför behandlar vi numera våra psykosociala kunskaper som om de inte fanns?

En huvudförklaring till denna mentalitetsförändring ser Valenstein som läkemedelsindustrins alltmer djupgripande styrning av det psykiatriska tänkandet. Han är varken den förste eller den ende som pekat på detta, men är i mitt tycke unik i sin kombination av saklighet och kraft. Det tar 10-12 år att utveckla och marknadsföra en ny medicin. Kostnaden ligger på flera miljarder kronor. För att få tillbaka utläggen, göra nya investeringar och ge aktieägarna vad de kräver måste försäljningen maximeras.

I USA säljs läkemedel för 55 miljarder dollar om året. Samtidigt läggs 12 miljarder dollar, det vill säga över 20 procent, ner på marknadsföring. Att vara bjuden av en firma med resa och logi betalda är förmodligen det vanligaste sättet att i dag besöka en utländsk läkarkongress. De medicinska tidskrifterna lever i stor utsträckning på läkemedelsannonsörerna. Hur påverkar det vilka artiklar som prioriteras? Även anhörigföreningarna i USA, som varit starka lobbyister för psykofarmakabehandling, får ordentliga ekonomiska bidrag.

Förhållandena i Sverige är i dag alltmer lika de i USA. För ett eller två decennier sedan stod landstingen och Socialstyrelsen för kostnaden av specialistutbildningen för psykiatrer. I dag har man i praktiken överlämnat detta till läkemedelsindustrin. Den ickebiologiska delen av kunskapsområdet psykisk hälsa/ ohälsa blir därmed styvmoderligt eller inte alls behandlad. Det gäller samlevnadsproblem, utvecklingspsykologi, kriskunskap, psykoterapi, socialpsykiatri.

Läkare brukar hävda att de inte låter sig styras av reklamen. Naturligtvis är det en vanföreställning - företagen har, som Valenstein visar, goda analyser av effekterna av sin marknadsföring. Men den kanske allvarligaste effekten för psykiatrin är att själva tänkandet omkring själsliv och känslor långsamt vrids mot en alltmer medikaliserande riktning. Den psykosociala delen i utbildningen svälts ut. Det är också min övertygelse att den bristen bidrar till den svårartade läkarflykten från psykiatrin.

Depression och ångest är i grunden mänskliga predikament som hör till vårt liv och som även har viktiga positiva innehåll. De diagnosticeras alltför snabbt som sjukdomar, där det framstår som närmast oetiskt att inte medicinera. Många läkare, åtminstone de som har tre eller flera nya patienter i timmen, avstår från att fråga om situationen inom familjen eller på jobbet. Det är enkelt att skriva ut en antidepressiv medicinering och ingen kan inför Ansvarsnämnden påstå att man gjort fel.

En normalbehandling med ett antidepressivt läkemedel kostar 2 000- 6.000 kronor. Det är få vårdcentraler som har en kurator eller psykolog dit patienten kan remitteras för samtal. Mediciner för kanske tio patienter motsvarar månadslönen för en sådan personalkategori. Men vårdcentralen ska vara lönsam och medicinen betalas ur en annan penningpung.

Samtidigt framhåller stora översikter effektiviteten av både kognitiv och dynamisk psykoterapi. Återigen: poängen är inte att medicinsk behandling skulle vara fel i sig. Bara att det monopol som läkemedelsindustrin håller på att få på dessa tillstånd innebär en ny hälsofara.

Johan Cullberg
Professor i psykiatri, leder för närvarande ett forskningsprojekt om behandlingen av förstagångsinsjuknade i psykos

Elliot S Valenstein
Blaming the Brain
Free Press